فقر الدم كبير الكريات فقر الدم بنقص فيتامين ب12 أو نقص الفوليت (فَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات)

كتب المقال: هيثم بني عمر

دقق المقال: رعد المحيسن

يوصف فقر الدم بشكل عام بأنه انخفاض في نسبة خلايا الدم الحمراء؛ مما يؤدي إلى انخفاض هيموغلوبين الدم إلى أقل من g/dl 12.0 عند النساء الغير حوامل، أو انخفاض الهيموغلوبين إلى أقل من g/dl  11.0 عند النساء الحوامل، أو انخفاض الهيموغلوبين إلى أقل من g/dl  13.0 عند الرجال. يعاني معظم المرضى من الأعراض المتعلقة بفقر الدم عندما تنخفض كمية الهيموغلوبين إلى أقل من g/dl 7.0 في الدم. (1)

 تعريف المرض

يعد فَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات أحد المسببات الرئيسية لفقر الدم كبير الكريات، كما ويتميز هذا المرض بارتفاع متوسط حجم الكريات إلى أكثر من 100 fl عند إجراء فحص تعداد الدم الكامل .(2) تمثل نسبة الإصابة السنوية بفَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات جزءا بسيطا من المجموع العام لنسبة الإصابة بفقر الدم كبير الكريات؛ حيث تصل نسبة الإصابة الأخيرة إلى 4% عند عموم الناس. (3)

 أسباب المرض

ينتج فَقْرُ الدَّمِ الضَّخْمُ الأَرومات عن اختلال تصنيع الحمض النووي في الخلايا الجذعية المكونة لكريات الدم الحمراء؛ مما يؤدي إلى إنتاج غير فعال لهذه الكريات. (2) هناك العديد من الأسباب التي قد تؤدي إلى حدوث فقر الدم ضخم الأرومات منها ما يلي:

• نقص فيتامين ب 12 (الكوبالامين) (4)

 ومن مسبباته فقر الدم الخبيث؛ الذي يعتبر مرض مناعي يتميز بإنتاج أجسام مضادة تستهدف الخلايا الجدارية المعدية أو العامل الداخلي (Intrinsic factor) مما يقلل امتصاص فيتامين ب 12. (5)

كذلك تناول بعض الأدوية التي تثبط إفراز العامل الداخلي؛ مثل أدوية الحرقة المعدية التي تثبط مستقبلات الهيستامين في المعدة (H2 blockers) تعتبر من المسببات الأخرى لنقص فيتامين ب 12، كما أن الإصابة بالدودة العوساء أو الشريطية العريضة؛ وهي دودة شريطية تصيب الأمعاء الدقيقة، تنافس الجسم على امتصاص فيتامين ب 12، إضافة إلى أن نقص التغذية، على المدى الطويل، قد ينتج عنه نقص في فيتامين ب 12. (5)

• نقص فيتامين ب 9 (الفوليت) (4)

حيث إن هناك ثلاث مسببات رئيسية لنقص فيتامين ب 9 وهي انخفاض المدخول الغذائي الذي يتواجد عادة عند كبار السن والمدمنين على المشروبات الكحولية، وانخفاض الامتصاص المعوي كما هو الحال عند مرضى الداء البطني (Celiac disease)، إضافة إلى زيادة الاستهلاك كما يحدث عند الحمل، أو البلوغ. (4)

أسباب أقل شيوعا

• الاضطرابات الأيضية الموروثة (4)
• الأدوية؛ منها على وجه الخصوص العلاج الكيميائي، ومضادات الفوليت (4)
• التعرض لأكسيد النيتروز (4)

 أعراض وعلامات المرض

يؤدي فَقْرُ الدَّمِ الضَّخْمُ الأَرومات إلى حدوث العديد من الأعراض عند المرضى ومنها ما يلي:

أعراض متعلقة بفقر الدم

حيث يتشارك نقص فيتامين ب 12 وفيتامين ب 9 بظهور هذه العلامات ومنها:

•  التعب (4)
• ضيق النفس (4)
• ضعف تحمل التمارين (2)
•  الخفقان (4)
• الدوار (4)
• اليرقان (4) 

أعراض عصبية
تعتبر هذه الأعراض مميزه لنقص فيتامين ب 12؛ حيث إنها لا تتواجد عند نقص فيتامين ب 9،(2) وعادة ما تحدث الأعراض عند هبوط نسبة فيتامين ب12 الى نسب منخفضة جدا ومنها:

• التنميل (6)
• ضعف الإحساس بالاهتزاز والوضعية (6)
• اضطرابات في المشي (6)
•  الذهان (6)
•  اضطراب المزاج (6)

أعراض أخرى

• الجلطات الدموية؛ حيث تحدث نتيجة لارتفاع الحمض الأميني هوموسيستين (homocysteine) عند نقص فيتامين ب 12 وفيتامين ب 9. (2)
• التهاب اللسان الضموري؛ حيث انه يعتبر من الدلائل الشائعة غير المحددة لنقص فيتامين ب 12. (2)

عوامل الخطورة للإصابة بالمرض

من العوامل التي تزيد خطورة الإصابة بفَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات ما يلي:

• اتباع نمط غذائي يعتمد على النباتات (نقص التغذية). (5)
• تناول المشروبات الكحولية. (4)
• تناول الأدوية المضادة للفوليت. (4)

مضاعفات المرض

قد يصاحب المرض العديد من المضاعفات؛ منها:

• عيوب الأنبوب العصبي؛ وهي تشوهات خلقية متعلقة بالحمل مثل السنسنة المشقوقة (Spina bifida)، انعدام الدماغ (Anencephaly)، قيلة دماغية كيسية.(7)

• حدوث سكتات دماغية؛ نتيجة لارتفاع خطورة الإصابة بالجلطات الدموية بسبب ارتفاع الحمض الأميني هوموسيستين. (8)

تشخيص المرض

يمكن تشخيص فَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات بالاعتماد على مجموعة من المحاور؛ ومنها:

• السيرة المرضية والفحص السريري

حيث يجب أن يستهدف أخذ السيرة المرضية مجموعة من الجوانب الهامة، ومنها ما يلي:

• النظام الغذائي. (9)
• وجود أعراض مَعِدية مَعَوية. (9)
• وجود أعراض عصبية. (9)
• تناول بعض الأدوية المرتبطة بحدوث فقر الدم كبير الكريات. (9)

• فحوصات الدم

حيث يظهر فحص تعداد الدم الكامل وجود فقر الدم، ارتفاع متوسط حجم الكريات، ووجود فَرطُ تَقطُّعِ الخَلايا المُتَعادِلة (Hypersegmented neutrophils) والتي تعد علامة محددة لفَقْرُ الدَّمِ ضَّخْمُ الأَرومات؛ اضافة الى ذلك، فإن تحليل مسحة الدم قد يظهر وجود تغييرات شكلية على خلايا الدم الحمراء مثل وجود تفاوت في حجم كريات الدم الحمراء (anisocytosis)، وُجُودُ الكُرَيّات البَكيلَةِ. (2)

• الفحوصات المخبرية

حيث تساعد هذه الفحوصات على تقييم مخزون الفوليت وذلك عن طريق قياس فوليت كريات الدم الحمراء؛ والتي تعبر عن حاله الفوليت خلال الثلاث أشهر التي تسبق الفحص، (2) أما بالنسبة إلى فيتامين ب 12 فإنه يتم تقييمه عن طريق إجراء فحوصات محددة مثل قياس مستوى الكوبالامين في الدم؛ (5) بناءا على ذلك، فإن مستويات الكوبالامين اقل من 200 pg/ml تكون موحية بشكل شديد بنقص فيتامين ب 12. (2)
في حال كانت مستويات الكوبالامين حدودية (200-400 pg/ml)، فإن ذلك يستدعي اجراء فحوصات اخرى مثل قياس مستوى حمضي الميثايل مالونك و الهوموسيستين  في الدم. (4)

• فحوصات خاصة؛ ومنها:

خزعة نخاع العظم؛ حيث يظهر هذا الفحص فرط الخلايا في نخاع العظم بالنسبة للعمر، ويتيح تقييم أفضل للتغيرات ضخمة الأرومات. (2)

وخزعة المعدة؛ حيث تؤكد التهاب المعدة الضموري المزمن. (2)

علاج المرض

بعد التأكد من التشخيص، يجب أن يتم علاج فقر الدم ضخم الأرومات بشكل مناسب؛ وذلك عن طريق معالجة المشكلة الأساسية، ويتم ذلك من خلال ما يلي:

• مكملات الفولات، حيث يتم تناول هذه المكملات بجرعات من 1-5 mg لكل يوم، (10) ويستمر العلاج حتى فترة التعافي من المرض. (2)
• مكملات فيتامين ب 12، حيث يتم تناول هذه المكملات بأشكال مختلفة، منها الهيدروكسي كوبالامين، وتتوافر على شكل حبوب تتناول عن طريق الفم أو تحت اللسان أو عن طريق الحقن العضلي. (2)

References:

1.Turner J, Parsi M, Badireddy M. Anemia [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763170/

2.Socha DS, DeSouza SI, Flagg A, Sekeres M, Rogers HJ. Severe megaloblastic anemia: Vitamin deficiency and other causes. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2020 Mar;87(3):153–64.

3.Seppä K, Heinilä K, Sillanaukee P, Saarni M. Evaluation of macrocytosis by general practitioners. Journal of Studies on Alcohol. 1996 Jan;57(1):97–100.

4.Green R, Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias. Medical Clinics of North America. 2017 Mar;101(2):297–317.

5.Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. American Journal of Hematology. 2013 Mar 15;88(6):522–6.

6.Healton EB, Savage DG, Brust JCM, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic Aspects of Cobalamin Deficiency. Medicine. 1991 Jul;70(4):229–45.

7.Scott JM, Kirke PN, Weir DG. The Role of Nutrition in Neural Tube Defects. Annual Review of Nutrition. 1990 Jul;10(1):277–95.

8.Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S, Fowler B, et al. Hyperhomocysteinemia: An Independent Risk Factor for Vascular Disease. New England Journal of Medicine. 1991 Apr 25;324(17):1149–55.

9.Gnanaraj J, Parnes A, Francis CW, Go RS, Takemoto CM, Hashmi SK. Approach to pancytopenia: Diagnostic algorithm for clinical hematologists. Blood Reviews [Internet]. 2018 Sep;32(5):361–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X17300838?via%3Dihub